Bij toeval huurden wij deze vakantie een huisje in Frankrijk met, heel ver weg, uitzicht op de Mont Blanc. Maar hoe ver weg ook, uiteindelijk gaat de behoefte om op de hoogste berg te staan trekken. Wij gingen dus van Frankrijk naar Italië en na eindeloos veel haarspeltbochten kwamen we aan de voet ervan aan. We keken omhoog en wat zagen we? Bouwkranen.

De Mont Blanc is eigenlijk meer een bergketen dan een berg, met de hoogste top van het ‘massief’ op 4810 meter. Met de lift konden we in twee stappen naar 3300 meter, waar de hoogste top erg dichtbij lijkt. Op elk van beide stops naar de top werd heftig gebouwd. De kranen draaiden, mannen in zware pakken liepen af en aan. Mijn beroepsdeformatie zei: alles wat die mannen doen is zwaar geprotocolleerd. Het is en blijft een belevenis om op bijna 4 kilometer hoogte over het dak van Europa uit te kijken, maar ik kreeg ook het gevoel van een ‘getemde berg’. Zelfs de Mont Blanc ontkomt niet aan de menselijke hand, geleid door harde normen en regels.

En dan kom je thuis, ga je de kranten bijlezen en zie je dat nog geen week voordat wij er waren wel negen mensen om het leven kwamen op precies deze berg. Ze liepen kennelijk over verse sneeuw op een helling waarvan de sneeuw kort daarvoor al was opgevroren. De laag losse sneeuw ging glijden over de bevroren laag er onder, de bergbeklimmers. Inclusief ervaren gids, met zich meenemend. Een drama. Voor de nabestaanden net zozeer een drama als de lawine die prins Johan Friso in Lech heeft getroffen. Dan blijkt zo’n berg opeens niet te temmen te zijn.

Ik sprak over het bericht met mijn vrouw Loes. Samen waren we op de Mont Blanc geweest. Zou je niet een vergelijking kunnen trekken met hoe we ook hier, in ons platte land, aan het doen zijn? Heeft dat ook niet de trekken van het temmen van een berg die uiteindelijk niet te temmen valt? We bouwen en bouwen door, alles volgens de modernste technieken en alles genormeerd en geaudit. En toch beleven we lawines genoeg. En als je het er dan zo over hebt, volgt het voorbeeld snel genoeg. Gelukkig één van voor de lawine.

Op dezelfde dag dat ik het krantenbericht las, trof ik op internet ook een bericht aan over het tankopslagbedrijf Odfjell. Hoewel het bedrijf al enkele maanden slecht in het nieuws is, heeft Lloyds het bedrijf toch een certificaat in het kader van ISO 14000 (m.n. milieu-eisen) gegeven. Nog geen week erna werd het bedrijf vanwege kennelijk onaanvaardbare risico’s gesloten en de directeur aan de kant gezet. Lloyds gaf ‘geen commentaar’ op de vraag hoe dit alles met elkaar te rijmen valt en kwam daarna met een wat procedureel antwoord. Gelet op de waarschijnlijkheid van claims niet onbegrijpelijk, maar ik vond het wel onverstandig. Transparantie wint, zullen we maar zeggen. En het gaat wel ergens over. Het Kamerlid dat er het meest achterheen zit, Pieter Omtzigt, brengt niet voor niets de analogie ter sprake met de vuurwerkramp in zijn woonplaats Enschede. Als dat bij zo’n relatief klein bedrijf al zo misgaat, wat als het in de Botlek de onachtzaamheid wint? Temmen dus dat bedrijf Odfjell. Temmen moet.

Helaas is het altijd weer ingewikkelder. Op de zaak Odfjell ga ik niet in. Daarvoor ontbreekt het me aan de noodzakelijke kennis. Maar ik zie wel hoe het incident doorwerkt onder twee groepen professionals: degenen die zich met toezicht bezighoud, de toezichtprofessionals, en degenen die zich met kwaliteitszorg bezighoud. Die laatste noem ik liefkozend de kwalineuten.

Onder toezichtprofessionals loopt een discussie over de meerwaarde van ‘horizontaal toezicht – zeg maar toezicht dat door het bedrijfsleven zelf wordt georganiseerd en waar de overheid weer op kan bouwen zodat er minder traditioneel (verticaal) toezicht nodig is. Hoewel het kabinetsbeleid er op gericht is om meer horizontaal toezicht mogelijk te maken, zijn de uitingen van toezichtprofessionals doorgaans sceptisch. Toezicht is verticaal toezicht, anders is het geen toezicht, is zo’n beetje de samenvatting van de lijn. Strak en gericht toezicht is de lijn, de basis is de wet. Volg je de nieuwsbrief van Rob Velders, dan wordt die lijn stevig ondersteund door een Tweede kamer waarin al snel zo’n 7 tot 10 keer per week voor strenger toezicht wordt gepleit – hoewel doorgaans zonder aan te geven waar de capaciteit vandaan moet komen, maar wel wordt er altijd van uitgegaan dat het om overheidstoezicht moet gaan.

De zwakke onderbuik in het standpunt van de ‘verticalen’ is voor mij vooral gelegen in het idee dat een betere wetstoepassing afgedwongen kan worden via een betere verticale toezichtfunctie. Een gemiddeld chemisch bedrijf zal naar mijn schatting direct of indirect met meer dan 20 toezichthouders, handhavers e.d. te maken hebben (ter vergelijking: Diginotar had er 12 ten tijde van de problemen met haar IT-certificaten). Die zullen niet allemaal tegelijk op het terrein van de tankopslagplaats actief zijn, maar het is ook niet aannemelijk dat ze allemaal tegelijk aan het lanterfanten zijn geslagen. Natuurlijk kan het handiger, maar zit er ook niet gewoon een grens aan wat je met klassiek toezicht kan bereiken?

En dan de discussie onder kwalineuten. Er is een deel dat zweert bij audits op basis van een ISO gebaseerde norm en een deel dat er niets in ziet. Waar ze het wel allemaal mee eens zijn is dat een audit moet leiden tot een betere wetstoepassing en niet tot een mindere. Feit is dat in een moderne industrie niemand om de ISO normen heen kan en zeker niet in de petrochemische industrie. Dan valt de groep die zich met ISO bezig houdt weer in tweeën uiteen. Er is een lijn die zegt dat de toetsing ook altijd op het niveau van producten en services moet plaatsvinden; op de werkvloer dus. Of dat waar gemaakt kan worden is de vraag. Mede daarom is er een andere groep die zegt dat de audit op het niveau van producten en services meer een zaak is voor specialisten en dat dit daarom ook beter door (verticale) toezichthouders kan gebeuren. De audit op basis van ISO-normen is dan vooral bedoeld om het managementsysteem te toetsen: het geheel van (proces)afspraken. Deze laatste benadering is ook de lijn van de Raad voor Accreditatie, het overheidsorgaan dat toezien op de wijze van auditeren..

De zwakke onderbuik in alle manieren van toetsing op basis van een kwaliteitsbenadering, is dat het om een vorm van privaat toezicht gaat waarop het betrokken bedrijf als opdrachtgever betaalt voor de geleverde auditdiensten. Daar hoeft niets mis mee te zijn. Integendeel; een goede en directe relatie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer kan tot inzichten leiden die een stuk dieper gaan dan alleen een formele controle. Toch zal er altijd het risico bestaan dat certificerende instellingen niet zo hard doordrukken als op grond van de bevindingen nodig zou zijn. Veel verticale toezichthouders hebben hier meer dan alleen een vermoeden van en het resultaat is dat controles elkaar in de praktijk niet aanvullen. Er vallen gaten, er zijn overlappingen, er zijn tegenstrijdigheden. Wat aan de kwaliteitskant blijft steken is het beeld van papieren tijgers.

Dus waar staan we dan? Klassiek ‘verticaal’ overheidstoezicht op basis van de wet pakt te vaak onvoldoende door. Het ‘horizontale’ kwaliteitstoezicht toetst in de beleving vaak op het verkeerde. Veel bedrijven zullen er aan toevoegen: beide toetsen teveel en niet op wat voor ons echt belangrijk is. Ik sluit bij die laatsten aan, in de zin dat ik dan aanneem dat we het over ondernemers hebben die zelf ook inzien dat ze er baat bij hebben scherp te worden getoetst op blinde vlekken. En dan wordt het probleem ook al snel duidelijk. Voor de eerste groep is de wet het kader, voor de tweede groep de (ISO) norm. Elk kader dwingt, elk kader grenst af. De echte risico’s zitten zelden in het niet nakomen van een wet of norm. De echte risico’s op een werkvloer ontstaan door niet nadenken, door valse routines, door het zoeken naar gemak. Precies de factoren die in geen wet of noem goed kunnen worden benoemd en die door het gemiddelde rapport ook niet kunnen worden afgedwongen. Sterker nog: heel veel toezicht- en auditrapporten versterken in hun star benadrukken van regels het domme gedrag. En zolang die gedragscomponent niet wordt meegenomen in het toezicht – verticaal of horizontaal, het is me om het even – moeten we echt niet verwachten dat de Odfjell’s van deze wereld getemd zullen worden.

Onder de negen doden op de Mont Blanc was een ervaren gids. Ik heb geen idee wat er precies gebeurd is en ik hoop dat alle eventuele lessen worden geleerd, maar ik twijfel er niet aan dat hij de regel kent om extra alert te zijn bij verse sneeuwval, zeker als het daarvoor fors gevroren heeft. Er is een verkeerde inschatting gemaakt, of er is gewoon sprake geweest van domme pech. Een berg laat zich niet temmen. Als we nu eens starten met die verwachting.

En dat alles naar aanleiding van een op zich goede vakantieherinnering. De werkelijkheid is dat we daar boven op die berg er goed in slaagden om al het bouwen en timmeren niet te zien. We hebben genoten. En als je dan uiteindelijk in een door windvlagen schommelende lift weer naar beneden gaat met een interessante vraag in je achterhoofd – tsja, waar heb je anders vakantie voor?

Peter Noordhoek

www.northedge.nl

Tevens gepubliceerd als opinieartikel voor Nieuwsbrief Kwaliteit, november 2012.